1. Nazwa organizacji:

2. Dane adresowe:

Siedziba organizacji:

Dane do korespondencji:

Telefon:

FAX:

e-mail:

www:

3. Dane rejestrowe:

Nr KRS:

Nr REGON:

Nr NIP:

Status prawny:

4. Zarząd organizacji:

Imię i nazwisko	Funkcja	Telefon

5. Pola działalności organizacji:
(prosimy zaznaczyć max. 3 najważniejsze obszary)

pomoc społeczna		upowszechnianie i ochrona praw kobiet
ekologia i ochrona zwierząt, ochrona przyrody		działalność charytatywna
działalność wspomagająca rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości		porządek i bezpieczeństwo publiczne, przeciwdziałanie patologiom społecznym
podtrzymywanie tradycji narodowej, pielęgnowanie polskości		rozwój społeczności lokalnych
upowszechniania wiedzy na rzecz obronności państwa		Działalność na rzecz mniejszości narodowych
nauka, edukacja, oświata i wychowanie		upowszechnianie i ochrona wolności i praw człowieka
ochrona i promocja zdrowia		krajoznawstwo oraz wypoczynek dzieci i młodzieży
ratownictwo i ochrona ludności		działania na rzecz osób niepełnosprawnych
kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i tradycji		upowszechnianie i ochrona praw konsumentów
promocja zatrudnienia i aktywizacja zawodowa		upowszechnianie kultury fizycznej i sportu
działania na rzecz integracji europejskiej		promocja wolontariatu
wspomaganie organizacji pozarządowych		Inny, jaki?

6. Działalność organizacji, projekty,
sukcesy w czasie ostatnich pięciu lat (2006-2011):

Prosimy o opisanie osiągnięć organizacji. Z czego organizacja jest dumna, co udało się zrealizować. Mogą być to krótkie opisy realizowanych projektów, jak również wydarzenia ważne z punktu widzenia organizacji. To jest miejsce, w którym można pochwalić się swoją działalnością, pokazać ją szerszej grupie mieszkańców.

7. Propozycje współpracy z urzędem gminy,
ew. z jednostkami pomocniczymi (szkoły, GOPS, ...)

Prosimy o wpisanie pomysłów Państwa organizacji dotyczących współpracy z Gminą lub jednostkami pomocniczymi w zakresie rozwiązywania problemów społecznych, rozwoju edukacji, innych. Prosimy o konkretne opisanie pomysłów na działania, projekty, które mogą być pomocne we wspólnym zaplanowaniu działań na dany rok.

8. Oczekiwania dotyczące wspierania rozwoju
Państwa organizacji przez Urząd Gminy?

Prosimy o wskazanie konkretnych trudności, potrzeb rozwojowych Państwa organizacji. Prosimy o opisanie sytuacji z perspektywy codziennego życia organizacji -co przeszkadza Wam jako organizacji w realizacji założonych celów statutowych.